Intervenciones para la mejora de la decodificación en niños que presentan dislexia y TDAH: algunos apuntes

Es habitual que las dificultades severas y persistentes para decodificar las palabras escritas de forma precisa y fluida que presentan los niños con dislexia se den de forma simultánea a patrones persistentes de inatención y/o impulsividad-hiperactividad que interfieren con el desarrollo (TDAH) (Carroll et al., 2005). De hecho, se ha reportado que entre el 40% - 50% de los niños que presentan dislexia cumplen los criterios para el diagnóstico de TDAH (DuPaul et al., 2013; Willcutt et al., 2010). 

En lo relativo a la respuesta educativa para mejorar la decodificación en niños con dislexia y TDAH, surgen algunas preguntas interesantes sobre la respuesta a la intervención, la posible transferencia o no de las mejoras en el comportamiento a la mejora de la lectura y el desarrollo de propuestas que faciliten el desarrollo de las intervenciones. Dejo algunos apuntes.

1. Los niños con dislexia y TDAH parecen responder peor a las intervenciones para la mejora de la lectura que aquellos que solo presentan dislexia

Para mejorar la decodificación de los niños con dislexia, la enseñanza explícita de las reglas de conversión grafema-fonema en programas multicomponente que incorporan conciencia fonémica, deletreo, decodificación de palabras largas y complejas, reconocimiento de palabras frecuentes y fluidez en la lectura de textos parece tener datos que avalan su relativa eficacia (Fletcher et al., 2019). La enseñanza explícita y directa, las correcciones inmediatas, específicas y centradas en las reglas de conversión mal adquiridas, el trabajo en actividades que impliquen manipular, escribir y leer, así como ir graduando la dificultad de forma sistemática también parecen algo importante.

Sin embargo, los niños con dislexia que también presentan TDAH parecen responder peor a las intervenciones para la mejora de la decodificación. Roberts et al. (2021), por ejemplo, llevaron a cabo una intervención para la mejora de la decodificación en niños de 10 y 11 años. Los autores observaron una relación clara y significativa entre diversos problemas de ajuste (por ejemplo: problemas de inatención, hiperactividad e impulsividad) con una peor respuesta a la intervención que ellos plantearon. Esto parece apoyado en parte por metaanálisis clásicos que estudiaban que niños respondían peor a las intervenciones para la mejora de lectura (Nelson et al., 2003).

2. Un estudio de intervención controlado y aleatorizado en niños con dislexia y TDAH (Tamm et al., 2017)

Una pregunta que se ha llegado a plantear es si el abordaje de los problemas en la adaptación en los niños con TDAH que no decodifican bien puede llevar, por sí solo, a una mejora en la decodificación o si, por el contrario, estos niños precisan de una intervención específica. Los datos, como era de esperar, parecen apoyar lo segundo. Tamm et al. (2017) diseñaron una investigación en la que participaron 215 niños escolarizados entre los grados 3º y 5º de enseñanza básica. Todos ellos presentaban dislexia y TDAH.  Los niños recibieron 12 semanas de intervención con dos sesiones semanales y fueron asignados aleatoriamente a uno de estos tres grupos:

1. Grupo 1: intervención para la mejora de la decodificación (intervención en dislexia).
2. Grupo 2: intervención farmacológica + entrenamiento a padres (intervención que los autores encontraron adecuada para abordar el TDAH).
3. Grupo 3: estos niños recibían de forma simultánea ambas intervenciones.

Tamm et al. (2017) encontraron que los niños con dislexia y TDAH que recibieron la intervención para la mejora de la lectura (incluyendo o no la intervención diseñada para el TDAH) superaron de forma significativa a los niños que no recibieron intervención en lectura en una prueba de decodificación de pseudopalabras (p < .01, g = 0.23–0.32) y en una prueba de lectura de palabras (p < .05, g = 0.39–0.39). Abordar actuaciones para la mejora de la decodificación parece necesario. De hecho, en una revisión realizada con diseños experimentales de caso único, Roberts et al. (2022) encontraron escasas evidencias hasta la fecha de que la mejora en la decodificación se transfiera a mejoras en el comportamiento o el ajuste adaptativo y viceversa.

3. Algunas propuestas para mejorar el desempeño y la participación en las intervenciones para la mejora de la lectura (Lindström y Roberts, 2022)

Recientemente, Lindström y Roberts (2022) han publicado un artículo cuya finalidad es la de facilitar a los profesionales estrategias fundamentadas para mejorar el desempeño durante las intervenciones en la lectura. Sus tareas están pensadas para niños con problemas para mantenerse focalizados, activos y conectados a las tareas que incluyen estas intervenciones. En su revisión, incluyen las siguientes recomendaciones:

1. Diseñar situaciones de aprendizaje estructuradas, guiadas y focalizadas en una enseñanza modelada, directa y explícita, dónde haya continua práctica y feedback inmediato y centrado en la tarea. 
2. Incluir esquemas visuales que ayuden al niño a anticipar las diferentes partes de la sesión, haciendo más fáciles de predecir las diferentes actividades y ayudando a crear expectativas claras de cómo comportarse en las diferentes tareas.
3. Proveer a los niños de expectativas claras. Se recomienda a los profesionales comunicar a los niños de forma clara los comportamientos que esperan de los niños y explicar cómo van a reforzarlos. Se recomienda crear entre tres y cinco expectativas claras (ej. Ser respetuoso, hacer las cosas a la primera vez, trabajar lo mejor que pueda…), modelando a los niños ejemplos claros y específicos que ejemplifiquen esas expectativas.
4. Elogiar conductas específicas. Se recomienda reforzar desde un primer momento toda conducta específica que esté bien alineada con la participación y el ajuste a las tareas. Se debe tratar de ser lo más específico posible: “muy buen trabajo manteniendo la concentración durante la lectura”.
5. Incluir un componente de autorregulación en las intervenciones. Los autores recomiendan ayudar a los niños a crear sus propios objetivos (mantengo la atención en lo que dice el profesor), monitorizar y reflexionar sobre el grado en qué alcanzan dichos objetivos y reforzarse a sí mismos, por ejemplo, mediante una economía de fichas muy asociada a conductas concretas.

Para aquellos interesados, el trabajo de Lindström y Roberts (2022) es muy interesante y merece, quizás, una buena lectura que vaya más allá de este pequeño resumen.

Referencias

Carroll, J. M., Maughan, B., Goodman, R. y Meltzer, H. (2005). Literacy difficulties and psychiatric disorders: Evidence for comorbidity. Journal of child psychology and psychiatry, 46(5), 524-532.

DuPaul, G. J., Gormley, M. J. y Laracy, S. D. (2013). Comorbidity of LD and ADHD: Implications of DSM-5 for assessment and treatment. Journal of learning disabilities, 46(1), 43-51.

Fletcher, J. M., Lyon, G. R., Fuchs, L. S., & Barnes, M. A. (2019). Learning disabilities: From identification to intervention. New York: The Guildfor Press.

Lindström, E. R. y Roberts, G. J. (2022). Preparing Teachers to Facilitate Engagement in Reading Intervention Through Embedded Behavioral Supports. Intervention in School and Clinic, 10534512221130067.

Nelson, R. J., Benner, G. J., y Gonzalez, J. (2003). Learner characteristics that influence the treatment effectiveness of early literacy interventions: A metaanalytic review. Learning Disabilities Research & Practice, 18, 255–267.

Roberts, G. J., Lindström, E., Jimenez, Z., Ghosh, E., Mehmedovic, S., McFadden, K. y Fallah, M. B. (2022). High-Quality Single-Case Design Interventions for Students with Co-Occurring Reading Difficulties and ADHD: A Systematic Review.

Roberts, G. J., Vaughn, S., Roberts, G. y Miciak, J. (2021). Problem behaviors and response to reading intervention for upper elementary students with reading difficulties. Remedial and Special Education, 42(3), 169-181.

Tamm, L., Denton, C. A., Epstein, J. N., Schatschneider, C., Taylor, H., Arnold, L. E. y Maltinsky, J. (2017). Comparing treatments for children with ADHD and word reading difficulties: A randomized clinical trial. Journal of consulting and clinical psychology, 85(5), 434.

Willcutt, E. G., Betjemann, R. S., McGrath, L. M., Chhabildas, N. A., Olson, R. K., DeFries, J. C. y Pennington, B. F. (2010). Etiology and neuropsychology of comorbidity between RD and ADHD: The case for multiple-deficit models. Cortex, 46(10), 1345-1361.